Επειδή, παρά τις όποιες παραιτήσεις υπουργού Μεταφορών και επικεφαλής των ΟΣΕ & ΕΡΓΟΣΕ, το επίσημο αφήγημα που προβάλλεται από τα ΜΜΕ είναι το «τραγικό ανθρώπινο λάθος», και όχι οι ιδιωτικοποιήσεις, τα σκάνδαλα των εξοπλισμών του εθνικού δικτύου, η κρατική αδιαφορία και πολλά άλλα, αξίζει να διαβάσουμε την ανάρτηση του Γρηγόρη Φαρμάκη* στο facebook η οποία μάλιστα έγινε viral.
Γιατί ο σταθμάρχης δεν φύτρωσε στο δύσκολο πόστο του μόνος του μετά από ελάχιστη εκπαίδευση και ολομόναχος χωρίς έναν έμπειρο από δίπλα, ούτε είναι υπεύθυνος για τις αναχρονιστικές υποδομές όταν η κυβέρνηση κοκορεύεται για την τεχνολογική της επανάσταση.
Υπάρχει μια σειρά ριζικών αιτιών, ονομάζεται root cause analysis -ανάλυση ριζικών αιτίων- για να φτάσουμε στο «ανθρώπινο λάθος».
Κι αυτό αναλύει συγκεκριμένα ο κος Φαρμάκης:
Στην επιστήμη μου και στην δουλειά μου απαγορεύεται από τους κανονισμούς να καταγράψεις το «τραγικό ανθρώπινο λάθος» ως αιτία ενός σοβαρού γεγονότος και να ξεμπερδεύεις. Είσαι υποχρεωμένος να ρωτήσεις ξανά και ξανά, γιατί δεν απετράπη το λάθος, γιατί δεν είχε γίνει αυτό που θα απέτρεπε την πιθανότητα ανθρώπινου λάθους, κοκ. Και για κάθε μια απάντηση που επικαλείται μια αιτία να ξαναρωτάς επίμονα γιατί συνέβη αυτή η αιτία και η αιτία της αιτίας. Οι γιαπωνέζοι μηχανικοί που είναι πρακτικοί μέσα στην εξαιρετική απλότητα τους, λένε ότι πρέπει να ρωτήσεις πέντε φορές (“five why’s”), να σκάψεις δηλαδή τουλάχιστον πέντε επίπεδα πιο βαθιά κάθε μια αλυσίδα αιτιότητας που θα αναδύεται όσο ρωτάς, για να ανακαλύψεις τι πραγματικά φταίει. Λέγεται root cause analysis, ανάλυση ριζικών αιτίων, είναι τυπική επιστημονική μέθοδος που διδάσκεται στα πολυτεχνεία όλου του πλανήτη, και είναι υποχρεωτική από τους κανονισμούς, ειδικά όταν έχουμε να κάνουμε με ασφάλεια ανθρώπων.
Έτσι διαπιστώθηκε όταν έπεσαν τα δύο 737Max ότι η αιτία δεν ήταν το ανθρώπινο λάθος των πιλότων όπως ειπώθηκε αρχικά, ή μετά η δυσλειτουργία του συστήματος ευστάθειας, ή μετά «ανθρώπινο λάθος» των σχεδιαστών του συστήματος ευστάθειας, ή μετά «ανθρώπινο λάθος» των υπεύθυνων που βιάστηκαν να βγάλουν τα αεροπλάνα στον αέρα και πίεζαν τους σχεδιαστές να τελειώνουν κοκ. Κάθε ερώτηση οδηγούσε πιο βαθειά στις αλυσίδες της αιτιότητας μέχρι που έφτασαν στον Διευθύνοντα Σύμβουλο της Boeing και τις συνειδητές αποφάσεις του. Που δεν ήταν «ανθρώπινο λάθος». Δεν παραιτήθηκε από ευθιξία. Οδηγήθηκε σε παραίτηση γιατί είχε ουσιαστική ευθύνη.
Εδώ, ενώ τα πτώματα των θυμάτων είναι ακόμα ζεστά και οι μηχανικοί – εμπειρογνώμονες δεν έχουν ξεκινήσει καν την δουλειά τους, ειπώθηκε επισήμως και αρμοδίως ότι «όλα δείχνουν πως πρόκειται για τραγικό ανθρώπινο λάθος». Το οποίο στην επιστήμη μου και στην δουλειά μου, έχει την ίδια διαπιστωτική αξία με το να πεις ότι φταίει η κακιά μας η μοίρα και το ριζικό μας, ή το ότι οι πλανήτες ήταν ανάδρομοι.
* Ο Γρηγόρης Φαρμάκης γεννήθηκε το 1968. Σπούδασε Μηχανολόγος Μηχανικός στο ΕΜΠ, όπου ειδικεύτηκε στη διοίκηση επιχειρήσεων και στην πληροφορική. Ασχολήθηκε επαγγελματικά με την πληροφορική στην βιομηχανική παραγωγή, τόσο ακαδημαϊκά, ως ερευνητής στο ΕΜΠ, όσο και στην πράξη, ως ελεύθερος επαγγελματίας.